L'ano (latino anus) è un'apertura all'estremità del tubo digerente. I disturbi legati all'ano - prurito rettale, dolore all'ano o emorroidi, sono spesso sottovalutati e nascosti dai pazienti, sia dalla famiglia che dai medici. Questo è un grave errore: se rilevati prima, di solito sono più facili da trattare. Come è strutturato l'ano e quali sono le sue funzioni? Quali sono le malattie dell'ano?
Sommario
- Costruzione dell'ano
- Funzioni anali
- Malattie dell'ano: sintomi
- Malattie anali: diagnosi
- Malattie rettali: incontinenza fecale
- Varici anali - emorroidi (malattia emorroidaria, emorroidi)
- Ascesso perianale
- Fistola anale
- Ragade anale
- Prurito anale
- Prolasso rettale, prolasso rettale
- Verruche genitali
- Cancro anale
Ano (lat. ano), come qualsiasi altra parte del sistema digerente, può causare molti disturbi, ma a causa della sua posizione e funzione, i pazienti, sia giovani che anziani, spesso non ne parlano.
I pazienti chiedono una consulenza specialistica nelle fasi avanzate della malattia, quando non sono in grado di far fronte da soli a disturbi fastidiosi, che ostacolano la loro vita quotidiana e ne riducono notevolmente il comfort.
In molti casi, è la gravità della malattia che determina se sarà necessario sottoporsi a un intervento chirurgico o se i sintomi possono essere ridotti con l'aiuto di trattamenti conservativi e farmacoterapia.
Ecco perché è così importante non sottovalutare il problema e segnalare eventuali sintomi di disturbo a un medico.
Costruzione dell'ano
Il canale anale è una sezione del tubo digerente lunga circa 3-4 cm. Ci sono due muscoli principali al suo interno:
- il muscolo sfintere anale interno, costituito da muscoli lisci, che agisce indipendentemente dalla volontà umana - la tensione e la pressione a riposo nel canale anale dipendono dal suo funzionamento efficiente, quindi svolge un ruolo chiave nel mantenimento delle feci
- il muscolo sfintere anale esterno è costituito da un muscolo striato circolare, che è sotto il controllo umano e lavora secondo la sua volontà
Funzioni anali
Il retto, il canale anale e l'ano sono il segmento finale del tubo digerente umano. L'ano, grazie alla sua struttura, consente di mantenere e passare le feci a piacimento, oltre a interrompere il passaggio di gas.
Malattie dell'ano: sintomi
I sintomi correlati ai disturbi del retto più frequentemente segnalati dai pazienti possono essere suddivisi in due categorie, uno dei disturbi della defecazione e l'altro dei sintomi locali.
Tra i problemi con la defecazione, si distinguono:
- incontinenza fecale
- stipsi cronica (questi possono essere causati da un transito intestinale lento, così come una funzione anormale dell'ano stesso e dei muscoli del pavimento pelvico)
I disturbi locali includono:
- dolore intorno all'ano che è costantemente presente durante o dopo un movimento intestinale
- gonfiore dei tessuti molli
- sanguinamento
I pazienti sono spesso preoccupati per questi sintomi e spesso sono un motivo per una visita di follow-up con il loro medico di famiglia.
Malattie anali: diagnosi
Un paziente che nota cambiamenti o avverte disturbi fastidiosi dall'ano, spesso decide di consultare rapidamente un medico generico.
Dopo aver ascoltato il paziente e aver appreso le sue preoccupazioni, il medico procederà con un esame fisico.
Consiste in un attento esame del perineo e dell'esame rettale.
Per eseguire tale esame, il paziente deve sdraiarsi sul lato sinistro o assumere una posizione ginocchio-gomito.
Tra le altre cose, vengono valutati la lunghezza del canale anale, il tono muscolare degli sfinteri anali e il contenuto dell'intestino.
L'esame proctologico consente di valutare i cambiamenti che si verificano solo a circa 7-8 cm dal bordo dell'ano.
Per visualizzare la mucosa intestinale e prelevare campioni istopatologici dei tessuti sospettati di un processo canceroso, un'anoscopia (l'esame consiste nell'osservare la sezione finale del retto con l'aiuto di uno speculum) o la sigmoidoscopia (è un esame endoscopico che consente di vedere circa 60 cm della sezione finale dell'intestino crasso utilizzando un endoscopio) .
Le malattie anali possono anche essere diagnosticate con l'uso degli ultrasuoni, in particolare l'endosonografia. Con l'utilizzo di una speciale testa rotante è possibile valutare non solo i tessuti e gli organi della zona ano, ma anche la struttura e la funzione dei muscoli dello sfintere anale.
Un medico che sospetta un processo di cancro nell'ano ordinerà test di imaging specializzati, tra cui la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MRI).
Consentono non solo la valutazione dell'avanzamento della malattia, ma anche l'esclusione o la conferma della presenza di metastasi linfonodali locali e regionali.
La diagnosi per immagini è un fattore importante per determinare la prognosi e prendere decisioni su ulteriori trattamenti chirurgici, farmacologici o radiologici del paziente.
Malattie rettali: incontinenza fecale
L'incontinenza fecale è un disturbo fastidioso e imbarazzante che limita in modo significativo il funzionamento quotidiano nella società e riduce la qualità della vita.
L'incontinenza fecale è più comunemente osservata in:
- gli anziani - si dice che ben il 60% degli anziani ha un tale problema
- persone con danni meccanici ai muscoli degli sfinteri anali, a seguito di un infortunio (ad esempio dopo il parto) o dopo un intervento chirurgico in quest'area
- persone con disfunzione del muscolo sfintere anale causata, ad esempio, da malattie del sistema nervoso, come lesioni del midollo spinale, lesioni spinali, sclerosi multipla, nonché lo sviluppo di tumori localizzati all'interno del midollo spinale o dell'osso sacro
- persone che lamentano disestesia e compliance rettale
- persone che soffrono di prolasso rettale, emorroidi, malattie infiammatorie intestinali o malattie neoplastiche infiltranti lo sfintere anale
Tra il trattamento dell'incontinenza fecale, si distinguono due principali metodi di terapia: trattamento conservativo e trattamento chirurgico:
- prevenire la diarrea utilizzando mezzi per migliorare la consistenza delle masse fecali
- nelle persone affette da malattie neurologiche, nella zona del sacro può essere posizionato un elettrodo specializzato che ha il compito di stimolare i nervi della parte sacrale del midollo spinale
- una procedura chirurgica per ricostruire i muscoli degli sfinteri anali o per creare uno sfintere sostitutivo utilizzando i tessuti del paziente
Varici anali - emorroidi (malattia emorroidaria, emorroidi)
Le emorroidi, cioè le varici anali, sono protrusioni, estensioni dei plessi venosi attorno all'ano. Vale la pena notare che queste non sono vene varicose (come nelle vene varicose degli arti inferiori), ma cuscinetti anali protratti.
I plessi venosi correttamente strutturati, non dilatati, sono presenti dalla nascita e svolgono una funzione importante: supportano la chiusura del canale anale.
Ci sono emorroidi interne (congenite) ed esterne.
La malattia emorroidaria può essere diagnosticata quando i noduli sono gonfi, ingrossati e spostati rispetto al bordo anale.
La malattia emorroidaria è una malattia anale molto comune, forse la più comune. Si stima che oltre la metà della popolazione lamenta disturbi dovuti alle emorroidi almeno una volta nella vita. Sono molto più comuni nelle persone sopra i 50 anni.
- Le cause delle varici rettali
Tra i fattori che influenzano la formazione delle emorroidi, ci sono condizioni che provocano il ristagno del sangue nei plessi venosi, ne impediscono il deflusso e portano all'accumulo e alla coagulazione del sangue all'interno del vaso. Dopo l'insorgenza della malattia emorroidaria predispongono:
- costipazione cronica che causa un aumento della pressione nella coppa rettale
- sforzo per superare le feci
- una dieta a basso residuo e ad alto contenuto di grassi, che predispone alla stitichezza e alle difficoltà nella defecazione
- stile di vita sedentario
- gravidanza, che predispone allo sviluppo di emorroidi a causa dell'effetto rilassante degli ormoni sul tessuto connettivo, costipazione e pressione sul tessuto pelvico della testa del bambino
- tosse cronica
- Sintomi della malattia emorroidaria
Fisiologicamente, le emorroidi si verificano in ogni essere umano e da sole non causano alcun sintomo. I sintomi compaiono solo quando il sangue che rimane nei plessi venosi si coagula.
Questo aumenterà le loro dimensioni e le sposterà verso il bordo dell'ano durante la defecazione. I pazienti più spesso riferiscono al medico perché osservano una piccola quantità di sangue rosso vivo sulla carta igienica dopo il passaggio delle feci.
Le vene varicose anali possono anche essere accompagnate da prurito e bruciore nell'area dell'ano che si intensifica dopo la defecazione.
La malattia emorroidaria è una malattia cronica, il che non significa, tuttavia, che non possa causare complicazioni acute, come trombosi all'interno delle vene varicose sporgenti o emorragie massicce, che richiedono l'intervento di un chirurgo in ambiente ospedaliero.
- Diagnosi di malattia emorroidaria
La comparsa di una linea di sangue rosso vivo sulla carta igienica, di regola, preoccupa i pazienti ed è il motivo per cui vedono il loro medico di famiglia. Dopo aver letto la storia del paziente e ascoltato i reclami riportati, il medico dovrebbe esaminare il paziente.
L'esame consiste in un'attenta ispezione della zona dell'ano e in un esame rettale. Nonostante la diagnosi di emorroidi, il paziente deve essere sottoposto a esame endoscopico (rettoscopia, sigmoidoscopia o colonscopia) per escludere un processo neoplastico che può avvenire nell'intestino crasso.
- Trattamento delle emorroidi
Il trattamento delle emorroidi dipende in gran parte dalle loro dimensioni e dalla gravità della malattia su scala del Parco. Ci sono trattamenti conservativi e chirurgici delle emorroidi.
Trattamento conservativo e sintomatico:
- prevenzione della stitichezza
- il passaggio intestinale è accelerato nelle persone fisicamente attive, pertanto si raccomanda alle persone che soffrono di stitichezza cronica di cambiare uno stile di vita sedentario
- Il dolore pungente e il prurito intorno all'ano sono molto fastidiosi per i pazienti, quindi si consiglia di utilizzare agenti che anestetici locali, hanno proprietà antinfiammatorie e astringenti - questi includono supposte, unguenti rettali, impacchi freddi e bagni seduti in decotto di corteccia di quercia o camomilla
- i pazienti che lamentano emorroidi devono prestare particolare attenzione all'igiene dell'ano e lavarsi dopo ogni movimento intestinale
Trattamento chirurgico:
- il bendaggio delle emorroidi è una procedura che viene eseguita in uno studio medico. Consiste nel visualizzare il nodulo emorragico in anoscopia e utilizzare un apparato specializzato, grazie al quale è possibile mettere un morsetto sul nodulo. La gomma limita il flusso sanguigno attraverso il plesso venoso dilatato, provoca ischemia e necrosi della vena varicosa, che cade spontaneamente dopo 7-10 giorni.
- L'obliterazione delle emorroidi è un metodo di trattamento utilizzato quando il trattamento conservativo è inefficace
- congelamento (crioterapia) delle emorroidi
- fotocoagulazione a infrarossi
Chirurgia:
Il trattamento chirurgico viene introdotto in presenza di fastidiosi noduli emorroidali 3 e 4 della scala Park, che non sono suscettibili di altri metodi di trattamento o gli effetti della terapia conservativa e operativa non sono soddisfacenti.
Dovresti sempre tenere presente che i cuscini emorroidali sono fisiologicamente coinvolti nel controllo delle feci e della ritenzione di gas e la loro incontinenza è una complicanza frequente delle procedure chirurgiche eseguite all'interno dell'ano.
Ascesso perianale
Un ascesso situato vicino all'ano è un serbatoio di contenuto purulento nettamente delimitato dai tessuti circostanti. La malattia colpisce gli uomini 3 volte più spesso delle donne.
- Le cause degli ascessi
Un ascesso anale è causato da un'infezione batterica delle cripte (seni) e delle ghiandole anali o della pelle. Nel tempo, il contenuto purulento che si accumula trova uno sbocco e sfonda dall'esterno, creando una fistola perianale nel canale anale o sulla pelle. I patogeni più comuni che causano ascessi includono batteri dell'intestino crasso, come E. coli, Bacteroides, streptococco fecale o stafilococchi originati dalla superficie della pelle. Vale la pena notare che gli ascessi anali ricorrenti possono essere il primo sintomo di una malattia infiammatoria intestinale cronica come il morbo di Crohn.
- Ascesso anale: sintomi
I principali reclami riportati dai pazienti includono:
- dolore intenso nella zona anale, particolarmente aggravato quando ci si siede e si espelle
- gonfiore, arrossamento e calore dei tessuti molli
- scarico di contenuti purulenti dall'ano
- febbre e brividi
- Ascesso anale: ricerca
Palpazione rettale, una lesione indurita e dolorosa è palpabile. L'ispessimento è delimitato abbastanza nettamente dai tessuti molli circostanti e, dopo essere stato compresso, il contenuto purulento appare alla bocca della fistola rettale.
- Classificazione degli ascessi anali
Gli ascessi anali sono classificati in base alla posizione e alla relazione con i muscoli dello sfintere anale e dell'elevatore dell'ano in ascessi anali, intersfinterici, ischio-rettali e sopraspinali. La stragrande maggioranza, cioè circa il 60-70% degli ascessi, sono vasche anali purulente.
- Trattamento degli ascessi perianali
Gli ascessi perianali vengono trattati chirurgicamente. Dopo l'anestesia locale, la pelle viene tagliata sopra il serbatoio di pus, che consente all'ascesso di svuotarsi. Per un trattamento ottimale, è necessario mantenere il drenaggio con un filtro. Di norma, il medico non decide di iniziare la terapia antibiotica, il trattamento chirurgico è sufficiente.
- Complicazioni di ascessi intorno all'ano
Le complicanze più comuni degli ascessi perianali comprendono le fistole perianali, cioè connessioni anormali tra l'ascesso e il canale anale o la pelle, attraverso le quali fuoriesce il contenuto purulento che si accumula all'interno della lesione.
- Ascesso perianale e fistola anale
Fistola anale
Una fistola anale è una connessione anormale tra il canale anale e la pelle. È un canale stretto, dritto o biforcato, con tessuto di granulazione, attraverso il quale il contenuto purulento o fecale scorre sulla superficie della pelle. La bocca della fistola si trova solitamente vicino all'ano, ma sono stati segnalati casi in cui le aperture della pelle erano localizzate sui glutei, sopra il coccige e all'inguine.
- Le cause delle fistole
Le fistole anali sono molto spesso una complicanza degli ascessi perianali, ma sono anche osservate nel corso di malattie infiammatorie croniche intestinali (es. Morbo di Crohn, colite ulcerosa) o malattie neoplastiche. Possono anche essere una complicazione del trattamento chirurgico delle malattie ginecologiche, così come di quelle eseguite intorno all'ano.
- Sintomi della fistola anale
I principali sintomi segnalati dai pazienti al proprio medico di base sono il bruciore nella zona anale e lo scarico di contenuti purulenti o fecali dall'apertura nella pelle. I pazienti lamentano anche prurito intorno all'ano e una sensazione di disagio.
- Diagnosi della fistola anale
Durante la palpazione rettale, il medico può sentire il canale della fistola e localizzarne l'apertura interna. Per esaminare l'esatto decorso e la struttura del canale della fistola, viene eseguito un esame anoscopico con contemporanea somministrazione del colorante attraverso la sua apertura esterna. Il medico può anche decidere di eseguire un test di imaging come la fistolografia. Consiste nella somministrazione di un mezzo di contrasto attraverso l'apertura esterna del canale della fistola e quindi nell'acquisizione di un'immagine radiografica (raggi X).
- Classificazione delle fistole anali
Le fistole perianali sono suddivise in base al loro decorso in relazione allo sfintere anale esterno. Sono presenti fistole intersfinteriche, transfinteriche, sovra-sfinteriche ed extra-sfinteriche. Nella pratica medica, la fistola dello sfintere più comunemente osservata è.
- Trattamento della fistola anale
Le fistole anali vengono fornite chirurgicamente e il tipo e l'entità della procedura dipendono dal decorso del canale della fistola. Il trattamento consiste nell'asportazione chirurgica della fistola (fistulectomia) o nella sua dissezione e nel lasciarla guarire (fistulotomia). È importante trovare e chiudere o rimuovere le porte della fistola.
Ragade anale
Una ragade anale è una frattura stretta e longitudinale della mucosa del canale anale. In molti pazienti, è accompagnato da un nodulo sentinella, cioè la piega esterna della pelle. Si trova nella parte più bassa dello slot.
Si distingue una fessura posteriore e una anteriore, a seconda della posizione della fessura rispetto all'ano. Il difetto mucoso nella linea mediana del canale anale posteriore è descritto molto più spesso. I cambiamenti possono essere acuti o cronici.
- Ragade anale: occorrenza
La ragade anale è una malattia che colpisce principalmente i giovani, di età compresa tra i 20 ei 30 anni, ed è leggermente più spesso descritta negli uomini che nelle donne.
- Ragade anale: cause
La causa delle ragadi anali è sconosciuta, ma si ritiene che la loro formazione sia influenzata da costipazione e lesioni meccaniche all'ano, che si verificano durante l'aumento della pressione.
Una fessura anale acuta si verifica improvvisamente durante un singolo movimento intestinale e feci dure.
La ragade anale cronica (secondo la letteratura si tratta di un'ulcera della durata di almeno 6 settimane) è il risultato di una superinfezione e di un'infiammazione persistente nella zona dell'ano.
- Ragade anale: sintomi
I principali reclami riportati dai pazienti sono dolore acuto, lancinante, bruciore che si manifesta durante i movimenti intestinali e dura fino a diverse ore dopo la defecazione, nonché prurito anale e sanguinamento rettale.
Dopo aver defecato, i pazienti spesso vedono tracce di sangue rosso vivo su carta igienica o biancheria intima. Inoltre, molti pazienti riferiscono la sensazione del cosiddetto ano umido, che è causato da una grande quantità di secrezione di muco.
- Ragade anale: ricerca
Il riconoscimento di una ragade anale spesso implica l'esame accurato e il contatto con l'area perianale per visualizzare un difetto. Deve essere eseguito un esame rettale digitale, ma se è presente una ragade anale, è dolorosa e angosciante per il paziente e viene eseguita più spesso dopo l'inizio del trattamento locale iniziale.
- Ragade anale: trattamento
Il trattamento di una ragade anale prevede l'introduzione di una terapia conservativa e sintomatica e, in casi estremamente problematici, anche chirurgica. Le ragadi acute, a differenza delle ragadi croniche, di solito guariscono spontaneamente.
L'obiettivo del trattamento è ridurre la tensione muscolare degli sfinteri anali, che dovrebbe facilitare la guarigione della ragade. Tra le raccomandazioni mediche ci sono:
- prevenire la stitichezza, seguire una dieta ricca di fibre, uno stile di vita attivo.
- uso di emollienti delle feci.
- uso di farmaci topici, che includono anestetici, analgesici e astringenti, farmaci con effetto antinfiammatorio, glucocorticosteroidi.
- l'uso di supposte per ridurre la tensione dello sfintere anale interno e unguento applicato al canale anale con nitroglicerina e lidocaina (la cosiddetta sfinterotomia chimica, un metodo di trattamento della ragade anale di scelta).
- iniettando la tossina botulinica nel muscolo dello sfintere anale interno per ridurne la tensione.
- trattamento chirurgico consistente nel taglio di una fessura e nel taglio del muscolo sfintere anale interno. Viene introdotto in caso di trattamento conservativo a lungo termine, che non porta i risultati attesi e non porta sollievo al paziente. Va ricordato che qualsiasi trattamento chirurgico può essere associato al verificarsi di complicazioni, ad es. Incontinenza di feci e gas liquidi o solidi, che si verificano in circa il 10% dei pazienti qualificati per la procedura e riducono significativamente il comfort della vita umana.
Prurito anale
Il prurito anale è una condizione spiacevole e fastidiosa che può verificarsi per molte ragioni. Questi includono principalmente malattie della pelle, allergia a prodotti per l'igiene o detersivi per bucato, micosi, igiene del corpo insufficiente, obesità, diabete, allergie, cancro anale, malattie emorroidali e malattie parassitarie, la più comune delle quali, soprattutto nei bambini, è ossiuri.
- Prurito anale: trattamento
Il trattamento di solito consiste in una combinazione di terapia per la condizione sottostante e terapia sintomatica per il prurito fastidioso. Si raccomanda un'igiene completa del perineo e dell'ano, oltre a indossare biancheria intima di cotone e ariosa. Le lesioni cutanee di lunga durata che non possono essere trattate devono essere valutate da un dermatologo specialista che deciderà in merito a ulteriori diagnosi e terapie.
Prolasso rettale, prolasso rettale
Il prolasso rettale è una condizione in cui la mucosa rettale è sporgente oltre il muscolo sfintere esterno.
Il prolasso dell'ano si verifica più spesso a seguito di una riduzione della tensione del sistema miofasciale del pavimento pelvico.
Sono osservati nelle donne dopo numerosi parti naturali, persone che lamentano tosse cronica, costipazione cronica e difficoltà nel passaggio delle feci. Inoltre, numerose malattie neurologiche predispongono al prolasso rettale.
I sintomi del prolasso rettale riportati dai pazienti al proprio medico variano a seconda della gravità della malattia. Inizialmente, solo la mucosa anale cade fuori dallo sfintere anale durante la defecazione. In questa fase, il paziente è in grado di scortarlo da solo.
Un problema serio inizia quando l'intero retto cade e intorno all'ano appare una formazione rossa vivida che non può essere drenata a mano.
L'unico metodo per trattare il prolasso dell'ano e del retto è la chirurgia, che prevede la cucitura del retto inferiore all'osso sacro.
Verruche genitali
Le verruche genitali sono escrescenze morbide e multiple nell'area genitale, perineo e ano, color pelle (dal rosa al marrone).
Inizialmente piccole, le verruche occupano sempre più superficie nel tempo e aumentano di dimensioni, raggiungendo infine una forma simile a un cavolfiore.
Causano una riduzione del comfort della vita, dolore e prurito intorno all'ano, nonché difficoltà nel mantenere l'igiene. Ricorda che questa è una malattia infettiva, una delle malattie a trasmissione sessuale che può infettare altre persone, in particolare il tuo partner sessuale.
Le verruche genitali sono una predisposizione allo sviluppo di un cancro dell'ano in futuro, quindi è importante controllare periodicamente i cambiamenti con un medico specialista.
- Verruche genitali: cause
La causa della comparsa delle verruche genitali è l'infezione da virus del papillomavirus umano (HPV) di tipo 6 e 11.
- Condilomi genitali: trattamento
Esistono trattamenti conservativi e chirurgici dei condilomi. La terapia inizia con l'uso di farmaci, ma se non porta risultati soddisfacenti al paziente e al medico, può essere introdotto un trattamento invasivo.
Tra i metodi chirurgici di rimozione del condiloma degli arti, ci sono la terapia laser, la crioterapia, la terapia fotodinamica, nonché i metodi di curettage ed elettrochirurgici, il più delle volte eseguiti in anestesia generale o locale in una sala operatoria.
Nonostante la rimozione chirurgica dei condilomi, esiste un alto rischio di recidiva della malattia e la necessità di un'altra procedura.
Cancro anale
Il cancro anale nella società colpisce 1 persona su 100.000 all'anno, rappresenta circa il 2% di tutti i tumori del colon-retto. Si verifica principalmente nelle persone di età superiore ai 60-70 anni. età. Le donne si ammalano molto più spesso, quattro volte. Le persone con infezione da HIV e gli omosessuali sono più predisposti allo sviluppo del processo neoplastico.
- Cancro anale: cause
La maggior parte delle persone con diagnosi di cancro anale ha anche un'infezione da papillomavirus umano, o HPV (Papillomavirus umano), principalmente di tipo 16 e 18. I fattori di rischio per lo sviluppo del cancro nell'ano includono anche fistole anali e ragadi, nonché verruche genitali.
- Cancro anale: sintomi
I disturbi più comuni segnalati dai pazienti sono sanguinamento rettale, dolore, prurito, bruciore, macchie di biancheria e problemi di incontinenza fecale. Nella fase avanzata della malattia, un tumore neoplastico può essere palpabile e persino visibile nella zona anorettale.
- Cancro anale: trattamento
Il trattamento di un cancro anale dipende in gran parte dalla sua struttura istologica e dallo stadio di sviluppo in cui è stato diagnosticato. Una vasta infiltrazione locale e la presenza di metastasi contribuiscono a un effetto terapeutico molto peggiore.
- Cancro anale: prognosi
La sopravvivenza a 5 anni si osserva in circa il 70% dei pazienti che, al momento della diagnosi, non presentavano metastasi linfonodali regionali né metastasi a distanza.
