Warfin

1 compressa contiene 3 mg o 5 mg di warfarin sodico. Le compresse contengono lattosio.

Azione

Farmaco anticoagulante. Agisce come anticoagulante bloccando in modo competitivo la riduzione della vitamina K e del suo epossido 2,3 a vitamina KH2. La vitamina KH2 è necessaria per alcune proteine ​​della coagulazione dipendenti dalla vitamina K (fattori VII, IX e X del complesso protrombinico) per essere carbossilate dall'acido gamma-glutammico e per ottenere attività di coagulazione. Anche la proteina C e la sua proteina cofattore S, inibitori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K presenti in natura, ne sono influenzati. Inibendo la conversione della vitamina K, il preparato induce il fegato a produrre ed espellere proteine ​​della coagulazione parzialmente carbossilate e decarbossilate. Il warfarin esiste come due isomeri: l'S-warfarin è 5 volte più potente dell'R-warfarin. Il warfarin viene assorbito rapidamente e completamente. È legato per il 98-99% alle proteine ​​plasmatiche. R-warfarin è metabolizzato ad es. da CYP1A2, CYP3A4 e carbonil reduttasi, mentre S-warfarin è quasi completamente metabolizzato dall'enzima polimorfico CYP2C9. T0.5 R-warfarin è di 37-89 ore, mentre nel caso di S-warfarin è di 21-43 ore. Il 90% di una dose orale viene escreto nelle urine, principalmente come metaboliti. Dopo aver interrotto il trattamento con warfarin, i livelli di protrombina si normalizzano dopo circa 4-5 giorni.

Dosaggio

Per via orale. L'intervallo target per i valori di INR durante l'anticoagulazione orale nella prevenzione delle complicanze tromboemboliche dopo la protesi valvolare è 2,5-3,5, in altre indicazioni 2,0-3,0. Adulti. In pazienti con un peso corporeo normale e un INR spontaneo di 1,2, o in pazienti con un disturbo o che assumono farmaci che ne influenzano l'efficacia, la dose iniziale raccomandata è di 5 mg di warfarin (*) per 2 giorni consecutivi; Il trattamento viene continuato come descritto di seguito in base al risultato INR al giorno 3 di trattamento. Giorno 1-2: 10 mg / giorno o 5 mg / giorno (*). Giorno 3 - INR 4.0: un giorno libero. Giorno 4-6. - INR 4,5: due giorni di riposo, poi 1,5 mg / giorno. Dal 7 ° giorno di terapia - INR 1.1-1.4: aumentare la dose settimanale di warfarin del 20%; INR 1.5-1.9: aumentare la dose settimanale di warfarin del 10%; INR 2.0-3.0: mantenere la dose; INR 3.1-4.5: ridurre la dose settimanale del 10%; INR> 4,5: ridurre le dosi fino alla determinazione dell'INR INR. Le determinazioni dell'INR vengono eseguite quotidianamente fino a quando non si ottiene un valore target stabile, solitamente da 5 a 6 giorni dopo l'inizio della somministrazione. Gli intervalli tra determinazioni INR consecutive vengono quindi estesi settimanalmente, raggiungendo infine intervalli di 4 settimane. Se ci sono grandi fluttuazioni nei valori INR, o se il paziente ha una malattia epatica o disturbi che influenzano l'assorbimento della vitamina K, gli intervalli tra le misurazioni successive devono essere inferiori a 4 settimane. L'aggiunta di nuovi farmaci o l'interruzione di farmaci esistenti richiede un monitoraggio INR più frequente. Nella terapia a lungo termine, vengono apportati aggiustamenti alla dose settimanale di warfarin secondo le linee guida sopra delineate. Se la dose richiede un aggiustamento, la successiva determinazione dell'INR deve essere eseguita 1 o 2 settimane dopo la modifica. Dopo questo periodo, gli intervalli di misurazione possono essere prolungati fino alle 4 settimane previste. Bambini. Il trattamento con warfarin non è raccomandato nei neonati a causa del rischio di carenza concomitante di vitamina K. Giorno 1 - INR 1,0-1,3: dose di carico di 0,2 mg / kg. Giorno 2-4 (periodo di saturazione) - INR 1.1-1.3: dose di carico ripetuta; INR 1.4-3.0: 50% della dose di carico; INR 3,1-3,5: 25% della dose di carico; INR> 3.5: tenere fino a INR Trattamento di mantenimento - INR 1.1-1.4: aumentare la dose settimanale di warfarin del 20%; INR 1.5-1.9: aumentare la dose settimanale di warfarin del 10%; INR 2.0-3.0: mantenere la dose; INR 3.1-3.5: ridurre la dose settimanale del 10%; INR> 3.5: attendere fino all'INR Trattamento chirurgico programmato: determinare l'INR una settimana prima dell'intervento programmato. Interrompere il warfarin 1-5 giorni prima dell'intervento; se si ha un alto rischio di trombosi, somministrare una terapia profilattica con eparina sottocutanea a basso peso molecolare. Interrompere il warfarin prima dell'intervento: 5 giorni se INR> 4,0; 3 giorni quando INR 3.0-4.0; 2 giorni quando INR 2.0-3.0. Determinare l'INR la sera prima della procedura e somministrare 0,5-1 mg di vitamina per via orale o endovenosa. K, se INR> 1,8. Considerare la necessità di infusione di eparina non frazionata o eparina profilattica a basso peso molecolare durante il giorno dell'intervento. Continuare la somministrazione sottocutanea di eparina a basso peso molecolare per 5-7 giorni dopo l'intervento in parallelo con warfarin reintrodotto.Continuare con la solita dose di mantenimento di warfarin la sera dello stesso giorno dopo un piccolo intervento chirurgico; dopo un intervento chirurgico importante, somministrare warfarin dal giorno in cui inizia la nutrizione enterale. Gruppi speciali di pazienti. I pazienti anziani richiedono dosi inferiori rispetto ai pazienti più giovani (adulti). I pazienti con insufficienza renale possono richiedere dosi inferiori o superiori di warfarin a seconda delle condizioni sottostanti. I pazienti con insufficienza epatica possono richiedere dosi inferiori di warfarin. La compromissione epatica può potenziare gli effetti del warfarin inibendo la sintesi dei fattori della coagulazione e riducendo il metabolismo del warfarin. Attenzione. Le compresse possono essere divise in dosi uguali.

Indicazioni

Trattamento e prevenzione della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare. Prevenzione secondaria dell'infarto del miocardio e prevenzione delle complicanze tromboemboliche (ictus periferico o embolia) dopo infarto miocardico. Prevenzione delle complicanze tromboemboliche (ictus o embolia nella circolazione periferica) in pazienti con fibrillazione atriale, patologia valvolare o dopo protesi valvolari cardiache.

Controindicazioni

Ipersensibilità al warfarin o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Tendenza al sanguinamento (malattia di von Willebrand, emofilia, trombocitopenia, disfunzione piastrinica). Grave insufficienza epatica e cirrosi. Ipertensione arteriosa non trattata o incontrollata. Emorragia intracranica recente. Condizioni che predispongono al sanguinamento intracranico come gli aneurismi delle arterie cerebrali. Una tendenza a cadere frequentemente a causa di una condizione neurologica o di altre alterazioni della salute. Procedure chirurgiche nell'area di u.u.n. o occhio. Condizioni che predispongono al sanguinamento nel tratto gastrointestinale o urinario, ad es. Complicanze di sanguinamento gastrointestinale, diverticolite o anamnesi di cancro. Endocardite infettiva o versamento pericardico. Demenza, psicosi, alcolismo e altre condizioni in cui la compliance del paziente può non essere soddisfacente e in cui la terapia anticoagulante non può essere somministrata in sicurezza. Uso concomitante di erba di San Giovanni (Hypericum perforatum). I trimestre e le ultime 4 settimane di gravidanza.

Precauzioni

Se è richiesto un rapido effetto anticoagulante, si deve iniziare il trattamento con eparina; il trattamento con eparina viene quindi continuato con l'inizio del trattamento con warfarin per 5-7 giorni, fino al raggiungimento di un INR che mantenga i valori target per almeno 2 giorni. Nei pazienti con deficit congenito di proteina C o proteina S, il primo passo è usare l'eparina per evitare la necrosi cumarina; allo stesso tempo, le dosi iniziali di warfarin non devono superare i 5 mg; il trattamento con eparina deve essere continuato per 5-7 giorni come descritto sopra. Particolare cautela deve essere esercitata quando si utilizza il preparato in pazienti anziani (negli anziani il metabolismo epatico del warfarin e la produzione di fattori della coagulazione sono rallentati, il che può facilmente portare a un eccessivo effetto terapeutico del warfarin). Ipertiroidismo, febbre, insufficienza circolatoria scompensata, insufficienza epatica possono aumentare l'effetto del warfarin. L'effetto può essere minore nell'ipotiroidismo. Nell'insufficienza renale e nella sindrome nefrosica aumenta la frazione libera di warfarin nel sangue, che, a seconda delle comorbidità, può portare ad una diminuzione o ad un aumento dell'effetto del warfarin. In tutto quanto sopra In questi casi, lo stato clinico del paziente e l'INR devono essere attentamente monitorati. La calcifilassi è una rara calcificazione vascolare con sindrome da necrosi cutanea associata ad alta mortalità. La condizione si riscontra principalmente in pazienti con malattia renale allo stadio terminale sottoposti a dialisi o in pazienti con fattori di rischio noti come carenza di proteina C o S, iperfosfatemia, ipercalcemia o ipoalbuminemia. Casi di calcifilassi sono stati riportati raramente in pazienti che assumevano warfarin, anche senza evidenza di malattia renale. Se viene diagnosticata calcifilassi, deve essere iniziato un trattamento appropriato e si deve prendere in considerazione la possibilità di interrompere il paziente dal warfarin. L'estrazione del dente può essere eseguita tipicamente a un INR di 2-2,2; in altre procedure chirurgiche, occorre prestare attenzione e l'INR deve essere adeguato al valore appropriato per la procedura. Devono essere evitati drastici cambiamenti nelle abitudini alimentari durante il trattamento poiché il contenuto di vitamina K nel cibo può interferire con il trattamento con warfarin (i fattori che possono influenzare il trattamento includono: passaggio a una dieta vegetariana, dieta molto restrittiva, depressione, vomito, diarrea, diarrea grassa o malassorbimento da altri cause). Se si verifica sanguinamento durante il trattamento con warfarin, si devono sospettare cause locali, indipendentemente dal valore INR corrente. Sono stati pubblicati dati isolati sulla presenza di resistenza al warfarin (estremamente rara); questi pazienti richiedono da 5 a 20 volte la dose per ottenere una risposta terapeutica. Se la risposta del paziente al warfarin è scarsa, è necessario escludere altre cause più probabili: inadempienza del paziente, interazioni farmacologiche o alimentari ed errori di laboratorio. La risposta e le esigenze di dosaggio del warfarin dipendono, tra l'altro, da dalla variazione genetica nei geni CYP2C9 e VKORC1; a seconda del genotipo del paziente, può essere necessario un aggiustamento della dose; i metabolizzatori lenti (CYP2C9) richiedono una dose iniziale e una dose di mantenimento inferiori. Esiste un alto rischio di interazioni farmacologiche quando il warfarin è usato in concomitanza con altri farmaci, preparati a base di erbe o integratori alimentari, pertanto si raccomanda un maggiore monitoraggio della risposta terapeutica al warfarin quando si iniziano o si interrompono altri farmaci durante la terapia con warfarin. A causa del contenuto di lattosio, il farmaco non deve essere utilizzato in pazienti con intolleranza ereditaria al galattosio, deficit di Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio.

Attività indesiderabile

Comune: sanguinamento, nausea, vomito, diarrea. Raro: necrolisi cumarina dell'epidermide, sindrome della punta viola (il warfarin deve essere interrotto, le lesioni cutanee di solito scompaiono lentamente). Molto raro: vasculite, calcificazione tracheale, aumento transitorio degli enzimi epatici, epatite colestatica, alopecia transitoria, eruzione cutanea, priapismo, reazioni allergiche (solitamente eruzione cutanea), embolia del colesterolo. Non nota: calcifilassi.

Gravidanza e allattamento

Il warfarin attraversa la placenta; è controindicato durante il primo trimestre di gravidanza (sono stati osservati rischio di effetti teratogeni, sindrome del warfarin fetale e malformazioni del SNC) e durante le ultime 4 settimane di gravidanza (aumento del rischio di sanguinamento materno e fetale e aumento della mortalità fetale, specialmente durante il parto). Se possibile, l'uso di warfarin dovrebbe essere evitato durante la gravidanza; in circostanze speciali, un medico specialista può prendere in considerazione tale trattamento. Il warfarin non passa nel latte materno; può essere utilizzato durante l'allattamento.

Interazioni

Il warfarin è una miscela di enantiomeri: l'R-warfarin è metabolizzato principalmente dal CYP1A2 e dal CYP3A4, mentre l'S-warfarin è metabolizzato principalmente dal CYP2C9. I substrati o gli inibitori del CYP1A2, CYP2C9 o CYP3A4 (ad es. Amiodarone o metronidazolo) possono aumentare la concentrazione ematica di warfarin e l'INR, aumentando il rischio di sanguinamento; può essere necessario ridurre la dose di warfarin e aumentare il monitoraggio durante la terapia di associazione; Dopo l'interruzione della terapia di combinazione, i livelli ematici di warfarin diminuiranno con il rischio di livelli subterapeutici. Gli induttori del CYP1A2, CYP2C9 o CYP3A4 (ad es. Farmaci antiepilettici o farmaci anti-tubercolosi) possono diminuire la concentrazione ematica di warfarin e l'INR, riducendo l'efficacia del warfarin; può essere necessario aumentare la dose di warfarin e aumentare il monitoraggio durante la terapia di associazione; Dopo l'interruzione della terapia concomitante, si verificherà un aumento dei livelli ematici di warfarin con il rischio di livelli sovraterapeutici (l'effetto degli induttori può persistere per diverse settimane dopo la fine del trattamento). Alcuni farmaci possono influenzare l'assorbimento o la circolazione enteroepatica del warfarin, ad esempio la colestiramina. Il warfarin può essere spostato dal legame con le proteine ​​plasmatiche, aumentando così la frazione libera, portando ad un aumento del metabolismo e all'eliminazione del warfarin, con conseguente diminuzione del suo effetto, a meno che il paziente non abbia compromissione epatica. I farmaci che influenzano le piastrine e l'emostasi primaria (ad es. Acido acetilsalicilico, clopidogrel, ticlopidina, dipiridamolo e la maggior parte dei FANS) e dosi elevate di penicilline possono causare un'interazione farmacodinamica e predisporre il paziente a gravi complicanze emorragiche. Gli steroidi anabolizzanti, l'azapropazone, l'eritromicina e alcune cefalosporine inibiscono la produzione diretta di fattori della coagulazione dipendente dalla vitamina K e aumentano l'effetto del warfarin. Un elevato apporto di vitamina K nella dieta limita gli effetti del warfarin. Assorbimento inibito della vitamina K, incluso a causa della diarrea può aumentare l'effetto del warfarin. I pazienti con vitamina K nella dieta inadeguata dipendono dalla vitamina K2 prodotta dai batteri nell'intestino; in questi pazienti, molti antibiotici possono ridurre la produzione di vitamina K2, portando ad un aumento dell'effetto del warfarin. Il consumo di grandi quantità di alcol in pazienti con insufficienza epatica aumenta l'effetto del warfarin. Il chinino nelle bevande toniche può anche aumentare gli effetti del warfarin. Il succo di mirtillo rosso e altri prodotti a base di mirtillo rosso possono aumentare gli effetti del warfarin, quindi evita di consumare questi prodotti mentre usi il warfarin. Se un paziente richiede un trattamento analgesico periodico durante il trattamento con warfarin, si raccomandano farmaci paracetamolo o oppioidi. Farmaci che aumentano l'effetto del warfarin: FANS, anticoagulanti, destropropossifene, paracetamolo (l'effetto si rivela dopo 1-2 settimane di uso continuo), tramadolo, amiodarone, propafenone, chinidina, amoxicillina, azitromicina, cefalexina, cefamandolo, cefurazfurmetazolo, cefurazfurmetazolo, cefurazfurmetazolo , cloramfenicolo, ciprofloxacina, claritromicina, clindamicina, doxiciclina, eritromicina, gatifloxacina, grepafloxacin, isoniazide, latamoksef, levofloxacina, metronidazolo, moxifloxacina, acido nalidixico, norfloxacina, ofloxacina, roxitromicina, sulfisossazolo, sulfametyzol, trimetoprim-sulfametossazolo, sulfaphenazole, tetraciclina, fluconazolo, itraconazolo, ketoconazolo, miconazolo (anche un gel orale), allopurinolo, sulfinpirazone, capecitabina, ciclofosfamide, etoposide, fluorouracile, flutamide, ifosfamide, leflunomide, mesna, metotrexato, sulofenur, tamoxifabolin, omepoxifoltene , bezafibrato, clofibrato, fenofibrato, fluvastatina, gemfibrozil, lovastatina, simvastatina, vitamina A, vitamina E, carbossuridina, cloralio idrato, codeina, disulfiram, acido etacrinico, fluvoxamina, vaccino influenzale, interferone alfa e beta, fenitoina, proguanile, chinino, ormoni steroidei (ormoni anabolizzanti e androgeni) tiroide, troglitazone, acido valproico, zafirlukast, preparati a base di erbe contenenti ginkgo (Ginkgo biloba), aglio (Allium sativum), angelica (Angelica sinensis, contiene cumarine), papaia (Carica papaya) o salvia (Salvia miltiorrhiza, riduce l'eliminazione del warfarin). Ci sono rapporti che suggeriscono che la noscapina, come la glucosamina, somministrata o meno con condroitin solfato, può aumentare l'INR nei pazienti che ricevono warfarin. I farmaci che riducono gli effetti del warfarin: cloxacillina, dicloxacillina, flucloxacillina, nafcillina, rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, primidone, azatropine, ciclosporina, mercaptopurina, mitotano, barbiturici, chlordiazepoxide, chlordiazepoxide, chlordalaortimidesin, chiralmethalidone, aminirolortimulphine, aminirortimulidone, aminopyrimidone, aminopyrimidesin, , vitamina C, preparati a base di erbe contenenti ginseng (Panax spp.), erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) - i preparati a base di erbe contenenti erba di San Giovanni non devono essere combinati con warfarin; l'effetto di induzione enzimatica può persistere fino a 2 settimane dopo l'interruzione del trattamento con l'erba di San Giovanni; se sta già assumendo l'erba di San Giovanni controlla il tuo INR e interrompi l'assunzione dell'erba di San Giovanni, controlla attentamente il tuo INR, poiché potrebbe aumentare interrompendo l'erba di San Giovanni, potrebbe essere necessario aggiustare la dose di warfarin. Il consumo di alimenti contenenti vitamina K durante il trattamento con warfarin dovrebbe essere il più uniforme possibile. Le fonti più abbondanti di vitamina K sono le verdure e le foglie verdi, come: foglie di amaranto, avocado, broccoli, cavolini di Bruxelles, cavoli, olio di canola, foglie di aronia, erba cipollina, coriandolo, buccia di cetriolo (ma non cetriolo sbucciato), indivia (cicoria), foglie di cavolo verza, kiwi, foglie di lattuga, foglie di menta, semi di senape, olio d'oliva, prezzemolo, piselli, pistacchi, alga viola, foglie di spinaci, cipolla giovane, soia, olio di semi di soia, foglie di tè (ma non tè ), rape o crescione. Il fumo può aumentare la clearance del warfarin ei fumatori possono richiedere una dose leggermente più alta rispetto ai non fumatori; D'altra parte, smettere di fumare può aumentare gli effetti del warfarin: un attento monitoraggio dell'INR durante lo smettere da parte del forte fumatore è imperativo. Il warfarin può aumentare gli effetti dei farmaci antidiabetici orali chiamati sulfoniluree.

Prezzo

Warfin, prezzo 100% PLN 28,44

Il preparato contiene la sostanza: Warfarin