Scheda informativa sulle cure ospedaliere (estratto)

Una scheda informativa dal trattamento ospedaliero, colloquialmente nota come scheda di dimissione o dimissione, è un documento importante che descrive il metodo e il corso del trattamento di un paziente che era in ospedale. Le regole per il rilascio di una carta di cure ospedaliere sono disciplinate dalle disposizioni sulla conservazione delle cartelle cliniche contenute nella legge del 6 novembre 2008 sui diritti dei pazienti e del Mediatore per i diritti del paziente. Quali informazioni contiene la dimissione dall'ospedale?

In conformità con il regolamento sui tipi, l'ambito e i modelli della documentazione medica e il metodo del suo trattamento, la scheda informativa sulle cure ospedaliere (estratto) deve contenere:

1. Dati personali del paziente (compreso il numero PESEL), indirizzo di casa e data di ricovero e dimissione dall'ospedale.
2. Diagnosi della malattia in polacco con un numero statistico (il cosiddetto ICD-10).
3. Epicrase, ovvero l'ultima registrazione nella storia ospedaliera della malattia, in cui viene fatta la diagnosi finale, una registrazione abbreviata del decorso della malattia, del trattamento applicato e delle condizioni del paziente al momento della dimissione.
4. Risultati dei test diagnostici con descrizione e risultati delle consultazioni.
5. Descrizione del trattamento utilizzato e se è stata eseguita una procedura o un intervento chirurgico - la data della sua esecuzione.
6. Indicazioni per ulteriori trattamenti, nutrizione, allattamento o stile di vita.
7. Al momento della dimissione, il periodo di inabilità temporanea al lavoro e, se necessario, la valutazione della capacità di svolgere l'attuale occupazione.
8. Annotazioni su farmaci, dosaggi e dispositivi medici in quantità corrispondenti agli importi sulle prescrizioni rilasciate al paziente.
9. Date delle consultazioni programmate per le quali sono stati rilasciati i rinvii.

Cos'altro vale la pena sapere sul foglio informativo sulle cure ospedaliere?

• La carta dovrebbe anche specificare con precisione chi l'ha emessa. È importante contrassegnare con il codice dipartimentale corretto o designare l'unità organizzativa - il reparto ospedaliero in cui si trovava il paziente. La scheda informativa delle cure ospedaliere è firmata dal medico di dimissione e dal medico responsabile del reparto (capo reparto) o da un medico da lui autorizzato.
• Con la scheda informativa del trattamento ospedaliero, il paziente deve rivolgersi al medico di base.
• La carta NON è un certificato medico.
• La tessera viene rilasciata al paziente gratuitamente ed è di sua proprietà. I restanti documenti relativi alle cure del paziente (anamnesi) vengono rilasciati su richiesta dell'interessato. Se il paziente desidera una copia della scheda informativa del trattamento ospedaliero, l'ospedale ha il diritto di addebitare questo servizio.
• Nel caso di rilascio di una scheda informativa sulle cure ospedaliere in formato elettronico, questa può essere accettata dalle persone che partecipano al processo di rilascio, e all'ultima fase firmata dalla persona che dimette il paziente dall'ospedale.
• Le informazioni contenute nel foglio informativo possono essere accettate anche dal medico curante del reparto anamnestico della malattia, in quanto esistono fonti informative per la dimissione dall'ospedale.
• Nel caso in cui la documentazione conservata in formato elettronico sia resa disponibile sotto forma di stampe cartacee, la persona autorizzata dall'ente conferma la propria conformità alla documentazione in formato elettronico e la contrassegna con nome, cognome, posizione e firma.
• Non è necessario che la stampa del documento originale in formato elettronico sia firmata dal medico che ha rilasciato la tessera ospedaliera.
• Se ci sono errori (errori) nel foglio informativo del trattamento ospedaliero, ad esempio il medico inserisce che è stata operata la mano destra, e non la mano sinistra, com'era, il paziente ha il diritto di richiedere una modifica del record. È possibile sulla base del § 4 del Regolamento che disciplina i principi della tenuta delle cartelle cliniche, dove è indicato che "Una voce inserita nella documentazione non può essere rimossa da essa, e se è stata effettuata in modo errato, viene cancellata e viene inclusa un'annotazione sulla causa dell'errore, nonché la data e la designazione della persona. fare l'annotazione. "

Circa l'autore

Anna Jarosz Giornalista impegnata nella divulgazione dell'educazione sanitaria da oltre 40 anni. Vincitore di numerosi concorsi per giornalisti che si occupano di medicina e salute. Ha ricevuto, tra gli altri Il Trust Award "Golden OTIS" nella categoria "Media and Health", St. Kamil viene premiato in occasione della Giornata mondiale del malato, due volte "Penna di cristallo" nel concorso nazionale per giornalisti che promuovono la salute, e molti premi e riconoscimenti nei concorsi per il "Giornalista medico dell'anno" organizzato dall'Associazione polacca dei giornalisti per la salute.

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