Trapianto di midollo osseo: indicazioni, decorso, complicanze

Il trapianto (trapianto) del midollo osseo è il metodo più efficace per trattare la leucemia. Un midollo osseo sano somministrato a un paziente ripristina il tessuto ematopoietico nel corpo del paziente. Ma ciò che serve è un donatore di midollo osseo, un uomo disposto a sottoporsi volontariamente a una procedura medica non molto complicata. Quali sono le indicazioni per un trapianto di midollo osseo? Come sta andando la procedura? Quali complicazioni possono verificarsi?

Sommario

1. Trapianto (trapianto) del midollo osseo: tipi
2. Trapianto (trapianto) di midollo osseo: selezione del donatore
3. Trapianto di midollo osseo: preparazione del donatore per l'intervento chirurgico
4. Trapianto di midollo osseo: preparazione del paziente per l'intervento chirurgico
5. Trapianto di midollo osseo: raccolta di cellule per il trapianto
6. Trapianto di midollo osseo: indicazioni per il trapianto
7. Le indicazioni più comuni per auto- e allotrapianto
8. Trapianto di midollo osseo: un corso
9. Trapianto (trapianto) del midollo osseo: complicanze
10. Rigetto del midollo osseo trapiantato
11. Prognosi dei pazienti sottoposti a trapianto

Il trapianto di midollo osseo è una procedura eseguita in ambito ospedaliero, che consiste nel trapiantare il paziente con cellule staminali ematopoietiche. Il loro compito è ricostruire il sistema ematopoietico del paziente, danneggiato nel corso di una malattia non neoplastica o neoplastica.

Le cellule staminali ematopoietiche possono essere ottenute non solo dal midollo osseo, ma anche isolate dal sangue periferico o dal cordone ombelicale.

A causa dell'origine delle cellule raccolte, ci sono 3 tipi di trapianto:

• trapianto autogeno (il donatore di cellule staminali è il paziente stesso)
• singenico (cioè isogenico, quando il donatore di cellule staminali è il fratello gemello identico del paziente)
• trapianto allogenico (il donatore delle cellule staminali è una persona non imparentata o imparentata, ma non il gemello identico del ricevente)

Trapianto (trapianto) del midollo osseo: tipi

Classificazione del trapianto di midollo osseo in base all'origine del materiale trapiantato:

TRAPIANTO AUTOGENICO (auto-HSCT, auto-trapianto di cellule staminali ematopoietiche)

È una procedura che prevede il trapianto di cellule staminali ematopoietiche del paziente, prelevate da lui prima del trattamento con trattamento mielosoppressivo, cioè distruggendo il midollo osseo.

Vantaggi del trapianto autogeno:

• offre la possibilità di utilizzare il trattamento mieloablativo, utilizzando dosi molto elevate di chemioterapia o radioterapia; l'effetto di tale terapia è la distruzione completa e irreversibile del midollo osseo in cui si svolge il processo neoplastico; un tale modello di terapia è vantaggioso nei pazienti alle prese con malattie suscettibili ad alte dosi di citostatici
• basso rischio di gravi complicazioni dopo il trapianto; la malattia da trapianto contro l'ospite (GVHD) non viene vista poiché il paziente viene trapiantato con le proprie cellule staminali emopoietiche raccolte in precedenza
• nessun rischio di rigetto del trapianto in quanto vengono trapiantati i tessuti del paziente
• nessuna necessità di trattamento immunosoppressivo dopo il trapianto
• il limite massimo di età dei riceventi è di 70 anni, mentre la qualifica finale per l'intervento chirurgico tiene conto non solo dell'età del paziente, ma anche delle sue condizioni generali, della presenza di malattie concomitanti e dell'avanzamento della malattia neoplastica

Svantaggi dell'autotrapianto:

• un metodo di trattamento utilizzato in pazienti con tumori neoplastici di massa ridotta con basso avanzamento della malattia - altrimenti c'è il rischio di una pulizia insufficiente del materiale trapiantato dalle cellule neoplastiche e di un reimpianto involontario, che può provocare la recidiva della malattia
• non vi è alcuna reazione favorevole del trapianto contro la leucemia (GvL)
• c'è un alto rischio di ricaduta (circa il 45%)

TRASMISSIONE ISOGENICA (SINGENICA)

Questa procedura si basa sul trapianto di cellule staminali ematopoietiche del paziente prelevate dal fratello gemello. È molto importante che i fratelli siano geneticamente identici, cioè devono provenire da una gravidanza gemellare (omozigote).

Trapianto ALLOGENICO (allo-HSCT)

Questa è una procedura in cui il trapianto proviene da una persona che non è il gemello identico del paziente. Il donatore di cellule staminali deve essere compatibile con il ricevente degli antigeni HLA, può o non può essere correlato ad essi.

Attualmente, la stragrande maggioranza dei trapianti viene eseguita con l'utilizzo di materiale raccolto da donatori non imparentati.

Vantaggi del trapianto allogenico:

• consente l'uso di un precedente trattamento chemio o radioterapico a dosi che causeranno la completa distruzione del midollo osseo malato, simile al trapianto autogeno
• il midollo osseo viene trapiantato da un donatore sano, quindi non c'è rischio di contaminazione del materiale da innesto con cellule tumorali e recidiva della malattia
• potresti avere una reazione favorevole del trapianto contro la leucemia (GvL)
• c'è un piccolo rischio di ricaduta (circa 10%)

Svantaggi del trapianto allogenico:

• eseguita in persone fino a circa 60 anni di età
• complicazioni pericolose per la vita possono svilupparsi nell'organismo del ricevente a causa del trapianto di tessuti e cellule estranei prelevati dal donatore; ben il 10-30% dei pazienti sottoposti alla procedura presenta reazioni avverse, che includono, soprattutto, malattia del trapianto contro l'ospite (GvHD) o infezioni opportunistiche
• trovare un donatore compatibile può essere difficile
• A causa del trapianto di tessuti estranei, esiste il rischio di rigetto del trapianto
• la necessità di un trattamento immunosoppressivo dopo il trapianto

Trapianto (trapianto) di midollo osseo: selezione del donatore

La selezione di un donatore per il trapianto di midollo osseo allogenico riguarda il complesso principale di istocompatibilità (MHC), che include molti geni che codificano per antigeni leucocitari umani (HLA).

La corretta selezione del donatore è fondamentale per il successo della procedura. Altrimenti, c'è un'alta probabilità di molte complicazioni potenzialmente letali per il ricevente, come la malattia del trapianto contro l'ospite (le cellule del donatore riconoscono i tessuti del ricevente come estranei e li distruggono) o il rigetto del trapianto.

Vale la pena notare che:

• non è richiesta la compatibilità del gruppo sanguigno tra donatore e ricevente
• non esiste un limite di età superiore specifico oltre il quale una cellula staminale ematopoietica non può essere donata
• il ricevente e il donatore del trapianto non devono essere dello stesso sesso, non ci sono controindicazioni per il trapianto di midollo osseo da donna a uomo e viceversa

Di solito, il donatore di midollo è una persona imparentata, molto spesso i fratelli del paziente, perché c'è quindi la più alta possibilità di piena conformità HLA con il ricevente.

In una situazione in cui non è stato trovato alcun donatore familiare compatibile con l'antigene per il ricevente, è necessario iniziare a cercare un donatore non correlato. Ciò è possibile grazie al registro globale dei volontari che si sono dichiarati disponibili a donare cellule ematopoietiche.

Trapianto di midollo osseo: preparazione del donatore per l'intervento chirurgico

Prima di prelevare il midollo osseo da un donatore, il medico deve assicurarsi che sia sano e che non si sviluppino infezioni o processi neoplastici nel suo corpo. Il requisito è eseguire:

• analisi del sangue di laboratorio dettagliate
• test dell'elettrocardiogramma (ECG)
• radiografia del torace
• ecografia addominale

Inoltre, l'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV), virus dell'epatite, citomegalovirus (CMV) e virus di Epstein-Barr (EBV) dovrebbe essere esclusa nel donatore.

Trapianto di midollo osseo: preparazione del paziente per l'intervento chirurgico

Ogni tipo di trapianto di cellule staminali ematopoietiche richiede l'uso di farmaci che riducono l'immunità del ricevente, quindi è importante escludere tutte le possibili fonti di infezione e le buone condizioni generali del paziente prima di iniziare la procedura.

La qualificazione per il trapianto dovrebbe includere, tra l'altro:

• una valutazione approfondita dello stadio del tumore
• eseguire test di laboratorio dettagliati per valutare le funzioni del fegato e dei reni
• esaminando l'efficienza del cuore e dei polmoni
• esclusione di infezioni da HIV, CMV, EBV e virus dell'epatite

Non bisogna dimenticare la visita di follow-up dal dentista, ginecologo specialista e specialista ORL.

Trapianto di midollo osseo: raccolta di cellule per il trapianto

Le cellule staminali ematopoietiche possono essere raccolte dal midollo osseo, dal sangue periferico o dal sangue del cordone ombelicale.

Le cellule del midollo osseo del donatore vengono raccolte nelle condizioni della sala operatoria, in anestesia generale.

La procedura consiste in ripetute punture con ago dell'osso pelvico del donatore (esattamente la spina iliaca posteriore, superiore).

Dovrebbero essere prelevati circa 15-20 ml / kg del peso corporeo del ricevente di midollo osseo, ovvero circa 1-1,5 litri.

Solo in questa quantità di materiale ci saranno cellule staminali sufficienti per la ricostruzione del midollo del ricevente (superiore o uguale a 2x106 / kg del peso corporeo del ricevente).

Trapianto di midollo osseo: indicazioni per il trapianto

Indicazioni per il trapianto di cellule staminali ematopoietiche in conformità con le raccomandazioni del Gruppo europeo di trapianto di sangue e midollo osseo.

Tumori del sistema ematopoietico e linfatico

• leucemia mieloide acuta
• Leucemia linfoblastica acuta
• sindromi mielodisplastiche
• leucemia mieloide cronica
• fibrosi del midollo osseo spontanea
• linfoma diffuso a grandi cellule B.
• Linfoma di Burkitt
• linfoma a cellule mantellari
• linfoma follicolare
• leucemia linfatica cronica
• Linfomi a cellule T.
• Linfoma di Hodgkin
• mieloma multiplo

Tumori solidi:

• neoplasie da cellule riproduttive
• carcinoma a cellule chiare del rene
• neuroblastoma
• cancro ovarico

Malattie non cancerose:

• anemia aplastica
• emoglobinuria parossistica notturna
• Anemia di Fanconi
• Anemia di Blackfan e Diamond
• talassemia major
• anemia falciforme
• disturbi metabolici congeniti
• malattie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, malattia mista del tessuto connettivo)
• sclerosi multipla
• amiloidosi (amiloidosi)

Le indicazioni più comuni per auto- e allotrapianto

Indicazioni per AUTO-HSCT

• leucemia mieloide acuta
• Leucemia linfoblastica acuta
• sindromi mielodisplastiche

Indicazioni per ALLO-HSCT

• mieloma plasmatico
• linfomi non Hodgkin
• Linfoma di Hodgkin

Trapianto di midollo osseo: un corso

Fase I - condizionamento

La procedura di trapianto di midollo osseo inizia con l'introduzione di una terapia antitumorale intensiva, chiamata condizionamento. Ha lo scopo di distruggere non solo le cellule tumorali ma anche i linfociti del ricevente del midollo osseo, che potrebbero causare il rigetto del trapianto.

Il condizionamento è la somministrazione di alte dosi di agenti chemioterapici o di chemioterapia e radioterapia combinate al ricevente per indurre danni irreversibili al midollo osseo. Questo è un trattamento mieloablativo.

Le principali complicazioni di questa terapia includono:

• abbassando l'immunità e la suscettibilità a eventuali infezioni
• nausea
• vomito
• infiammazione della mucosa gastrointestinale
• la comparsa di colpi sanguinanti
• la perdita di capelli

È importante informare i pazienti sulla possibilità di depositare lo sperma in una banca del seme e congelare gli ovociti, poiché un trattamento così intensivo può comportare una perdita o una riduzione significativa della fertilità.

Fase II - impianto

Le cellule staminali raccolte dal donatore vengono trapiantate nel ricevente mediante infusione endovenosa centrale, ovvero mediante puntura in una delle vene centrali stabilite in sala operatoria.

Fase III - periodo post-trasfusionale precoce

Una caratteristica tipica del primo periodo post-trasfusione è l'insorgenza di pancitopenia, cioè una diminuzione del numero di tutti gli elementi morfotici nel sangue: eritrociti, piastrine e leucociti.

Stadio IV: rigenerazione del midollo osseo

Trapianto (trapianto) del midollo osseo: complicanze

Graft versus host disease (GvHD)

• GvHD acuta (aGvHD)

La malattia acuta del trapianto contro l'ospite si verifica entro 100 giorni dal trapianto. Deriva da un attacco da parte delle cellule T del donatore, cioè cellule del sistema immunitario, contro i tessuti del ricevente.

La malattia acuta di GvHD può risolversi o diventare cronica. Vale la pena ricordare che questa è la principale causa di mortalità post-trapianto!

Nonostante la selezione di donatori compatibili con HLA, possono verificarsi GvHD e rigetto precoce del trapianto perché ci sono molti altri determinanti antigenici codificati su altri cromosomi che non vengono testati di routine.

aGVHD è una reazione relativamente comune, osservata in circa il 40-70% dei pazienti, quindi è importante monitorare frequentemente le condizioni dei pazienti sottoposti alla procedura.

Vengono descritti tre sintomi caratteristici tipici di una reazione precoce di GvHD:

• cambiamenti della pelle, come arrossamento, vesciche, eritroderma generalizzato
• disfunzione epatica, inizialmente osservata solo con anomalie di laboratorio (aumento della fosfatasi alcalina e dei livelli di bilirubina)
• diarrea acquosa

La prevenzione della reazione acuta del trapianto contro l'ospite si basa principalmente sulla corretta selezione del donatore di tessuto nel sistema HLA.

• cronica (cGvHD, GvHD cronica)

La malattia da trapianto cronico contro l'ospite si verifica più di 100 giorni dopo il trapianto di cellule staminali ematopoietiche. Si verifica in circa il 33% dei riceventi allotrapianto da donatori correlati, ma non si verifica nei riceventi autogeni di trapianto.

Le cellule T del donatore sono responsabili dello sviluppo di questa risposta nei riceventi, poiché riconoscono i tessuti del ricevente come estranei e li distruggono.

La malattia da GvHD cronica colpisce molti organi, i sintomi includono cambiamenti nella pelle e nelle mucose, malattie dell'occhio, fegato, polmoni e patologie all'interno del tratto gastrointestinale.

Vale la pena ricordare che la mortalità nel corso della GvHD cronica è molto inferiore rispetto al corso della GvHD acuta. Viene fatta una distinzione tra una forma limitata e generalizzata del trapianto cronico rispetto alla malattia dell'ospite.

• Classificazione della malattia cronica - trapianto contro ricevente

Malattia da trapianto contro leucemia (GvL)

La reazione del trapianto contro la leucemia è osservata nei riceventi allotrapianto, cioè quando le cellule staminali ematopoietiche provengono da donatori correlati o non imparentati.

Si verifica a causa dell'introduzione nel corpo del ricevente di cellule del sistema immunitario del donatore, linfociti T e cellule NK, che riconoscono e distruggono le cellule tumorali rimanenti nel corpo del ricevente.

Infiammazione delle mucose

La mucosite gastrointestinale è la complicanza più comune osservata nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo causata dall'uso di chemioterapia intensiva prima dell'intervento chirurgico.

I sintomi principali sono più ulcere alla bocca, nausea, crampi addominali dolorosi e diarrea. A causa del forte dolore durante la deglutizione, è essenziale iniziare la nutrizione parenterale.

Grave pancitopenia

I pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo hanno spesso un numero ridotto di tutte le conte ematiche periferiche, ovvero globuli rossi, leucociti e piastrine. Ciò può comportare il verificarsi di:

• anemia grave e pericolosa per la vita che richiede una trasfusione di globuli rossi (globuli rossi concentrati)
• disturbi della coagulazione del sangue, che si manifestano a seconda del grado di trombocitopenia: ecchimosi, emorragia, sanguinamento dal naso o dall'orecchio
• infezioni batteriche, fungine o virali gravi che richiedono la somministrazione di antibiotici, farmaci antifungini o farmaci antivirali, rispettivamente

Infezioni

A causa della ridotta immunità, le persone dopo il trapianto di cellule staminali di midollo osseo sono più suscettibili alle infezioni batteriche e virali, nonché alle infezioni fungine. I patogeni più frequentemente rilevati nei riceventi includono:

• batteri: pneumococco, Hemophilus influenzae
• virus: citomegalovirus, virus del gruppo Herpes
• funghi: Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Rigetto del midollo osseo trapiantato

Il rigetto del trapianto di midollo osseo è una grave complicanza osservata nei riceventi sottoposti a trapianto allogenico e non si verifica nei riceventi autologhi (midollo osseo raccolto prima del trattamento intensivo).

Questa è una situazione in cui le cellule staminali ematopoietiche trapiantate non iniziano a proliferare e differenziarsi, cioè il processo di emopoiesi non inizia.

Prognosi dei pazienti sottoposti a trapianto

Le recidive della malattia sono state riportate in letteratura molto più frequentemente nei riceventi di trapianto autologo rispetto ai riceventi allotrapianto. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che nel caso del trapianto di midollo osseo non è stato osservato alcun trapianto contro la leucemia, la cui educazione è molto favorevole.