L'ascesso perianale e la fistola anale sono malattie rare in quest'area. Tra tutte le malattie proctologiche, rappresentano solo il 5-8% circa dei motivi per cui si utilizza l'aiuto di specialisti. Quali sono le cause e i sintomi dell'ascesso anale e cosa sono le fistole anali? Qual è il trattamento?
L'ascesso perianale e la fistola anale sono due fasi della stessa malattia: l'ascesso è la fase acuta e quando si rompe spontaneamente attraverso la pelle, si forma una fistola. Un ascesso perianale è uno spazio chiuso contenente pus e batteri situati nei tessuti molli vicino all'ano e al retto. Si verifica principalmente nella 3a e 4a decade di vita, più spesso negli uomini che nelle donne (2-3: 1). Quando l'ascesso sfonda spontaneamente la pelle, si forma una fistola anale. L'area della ghiandola anale infiammata nel canale anale è più spesso il sito dell'apertura interna della fistola e il sito dell'apertura della fistola sulla pelle - l'apertura esterna. Il canale della fistola attraversa i muscoli dello sfintere a diverse altezze e quindi la fistola quasi sempre indebolisce gli sfinteri. Il canale della fistola scorre più spesso nel punto in cui era presente un ascesso, e per questo motivo l'apertura esterna si trova spesso nella cicatrice dopo l'incisione dell'ascesso.
Ascolta di un ascesso perianale e di una fistola anale. Questo è materiale dal ciclo ASCOLTARE BENE. Podcast con suggerimenti.
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Ascesso perianale e fistola anale: patogenesi
Le ghiandole uretrali anali (4-10) si trovano nei seni di Morgagni, a livello della linea dentata. Raggiungono in profondità la sottomucosa, perforano lo sfintere anale interno e raggiungono lo spazio intersfinterico.
La posizione dell'ascesso dipende dal punto di partenza dell'infezione e dalla direzione della sua diffusione lungo gli spazi anatomici.
La funzione principale di queste ghiandole è quella di idratare il canale anale. In caso di ostruzione del loro lume, c'è sempre un accumulo di secrezione senza sbocco e la formazione di un ascesso anale. Poiché il contenuto di una tale cripta è sempre contaminato, è costituito da contenuto fecale e metà della sua massa secca è costituita da batteri. Questa cosiddetta teoria criptoglandulare, introdotta da Hermann nel 1880, è attualmente valida in proctologia per l'origine dell'ascesso perianale. Inoltre, dimostra che ascesso e fistola - queste sono due fasi della stessa malattia - la fase acuta è un ascesso e quando sfonda la pelle spontaneamente, si forma una fistola.
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È importante essere in grado di riconoscere i diversi tipi di ascessi, poiché il trattamento dipende dal tipo di lesione. Si distinguono i seguenti tipi di ascessi:
- ascesso sottocutaneo (60-70%) - l'ascesso si forma superficialmente nel tessuto sottocutaneo attorno all'ano
- ascesso ischio-rettale (20%) - si sviluppa quando il processo purulento penetra attraverso lo sfintere anale esterno verso la fossa ischio-rettale
- ascesso intersfinterico (5%) - si forma quando i contenuti purulenti si accumulano nello spazio intersfinterico
- Un ascesso soprelevatore (4%) chiamato ascesso pelvico-rettale - si manifesta nel corso di un processo che si diffonde nello spazio intersfinterico sopra il livello della linea dentata, nonché come conseguenza di una fistola formata nel corso della malattia di Crohn, malattie nella cavità peritoneale (appendicite, diverticolite o annessite) o lesioni rettali causate da un corpo estraneo
- ascesso sottomucoso (1%)
- ascesso dello spazio anale - con il suo punto di partenza nella ghiandola mediana posteriore, penetra attraverso lo sfintere esterno.
Lo spazio anorettale si collega direttamente con entrambi gli spazi ischio-rettali laterali e se un trattamento efficace non viene attuato al momento giusto, può svilupparsi il cosiddetto ascesso a ferro di cavallo!
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La divisione tradizionalmente adottata di Parks comprende quattro gruppi principali di fistole, a seconda del loro decorso in relazione allo sfintere anale esterno:
- fistole intersfinteriche
- fistole transfinteriche
- fistole sovrafilattiche
- fistole extra-sfintere
Le fistole superficiali costituiscono un gruppo aggiuntivo.
La regola di Goodsall può essere utile per valutare il decorso di una fistola, secondo la quale le fistole che si aprono sulla pelle attorno alla metà anteriore dell'ano sono generalmente diritte, mentre quelle che si aprono intorno alla metà posteriore dell'ano di solito hanno più aperture esterne, curve oa forma di ferro di cavallo. La regola Goodsall si applica alle fistole la cui apertura esterna è a 3-5 cm dal margine anale. Tuttavia, ci sono pubblicazioni i cui autori mettono in dubbio la regola Goodsall nella sua interezza, indicando numerosi casi in cui non funziona.
Ascesso perianale e fistola anale: sintomi
Un ascesso si presenta acutamente come un nodulo doloroso nell'area dell'ano. Il dolore aumenta entro pochi giorni e talvolta anche entro una dozzina di ore, a seconda delle dimensioni e della profondità dell'ascesso. La natica intorno all'ano può essere ingrandita. I sintomi sono spesso molto gravi, il paziente non può sedersi o sdraiarsi. Spesso all'interno della massa in crescita si avverte un "ribollire" di contenuto purulento. C'è febbre, debolezza e malessere. Una caratteristica degli ascessi perianali è che più è alto l'ascesso rispetto all'ano, più deboli sono i sintomi locali e più generali.
Dopo che l'ascesso è penetrato, sulla superficie della pelle appare un contenuto maleodorante. La puntura dell'ascesso di solito riduce il dolore. Il sintomo di una fistola è la perdita cronica di contenuti purulenti che macchiano la biancheria intima, dolore durante la defecazione e prurito intorno all'ano.
Ascesso perianale e fistola anale: diagnosi
Oltre all'esame obiettivo e agli esami endoscopici di base, come la sigmoidoscopia (valutazione semplice e minimamente invasiva con un endoscopio flessibile dell'estremità del colon) o l'anoscopia (valutazione dell'ano con uno speculum trasparente, corto e rigido), vengono eseguiti esami di imaging per mostrare l'anatomia dell'area interessata e l'esatta posizione dell'ascesso e delle possibili fistole. Questi test includono la risonanza magnetica e l'endosonografia intrarettale, cioè l'ecografia transrettale. Questi studi altamente specializzati consentono anche la prognosi del decorso della malattia.
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Le fistole anali e gli ascessi hanno accompagnato l'umanità sin dall'alba dei tempi, il trattamento chirurgico delle fistole ha diverse migliaia di anni di tradizione e le tecniche chirurgiche erano già descritte dal padre della medicina, Ippocrate.
Tuttavia, queste malattie si distinguono per un alto grado di difficoltà nel trattamento: le operazioni di fistola sono giustamente considerate la parte più difficile della proctologia. Questa difficoltà è causata dal potenziale rischio di danni allo sfintere anale e, di conseguenza, dall'incontinenza fecale, nonché dalla percentuale significativa di recidive postoperatorie - fino al 30% secondo vari dati di letteratura.
Se l'ascesso è superficiale in una persona altrimenti sana, viene praticata un'incisione in anestesia locale su base ambulatoriale. In un caso non complicato, il trattamento con antibiotici non è necessario. Sono raccomandati nei pazienti con diabete, leucemia, difetti delle valvole cardiache e quelli trattati con immunosoppressori. In caso di ascessi estesi o ascessi associati ad altre malattie, nonché fistole, è necessario un trattamento chirurgico.
Un'incisione e uno svuotamento corretti e accurati dell'ascesso anale (tranne per le forme leggere di ascesso sottocutaneo) richiedono sempre l'anestesia generale (anestesia). È necessario aprire con attenzione tutte le camere degli ascessi, che possono penetrare molto in profondità e contenere fino a mezzo litro di contenuto purulento maleodorante.
La corretta incisione dell'ascesso, lo svuotamento delle secrezioni e la pulizia della sua cavità (drenaggio) porta un immediato sollievo dai disturbi. Un ascesso di solito guarisce rapidamente, ma una volta che è guarito, purtroppo c'è un'alta probabilità che rimanga una fistola - attualmente si stima che sia intorno al 40%. Nell'ambito della prevenzione delle recidive dopo l'evacuazione spontanea o chirurgica di un ascesso, si consiglia di sedersi a seduta, ovvero immergere l'area perianale in posizione seduta in liquidi disinfettanti, seguire una dieta che faciliti una corretta defecazione, rilassanti e antidolorifici.
Le fistole anali vengono trattate chirurgicamente. Le operazioni di fistola dovrebbero essere eseguite in centri specializzati in operazioni di proctologia. Le operazioni di fistola anale vengono eseguite più spesso in anestesia epidurale. Il trattamento non termina immediatamente dopo l'intervento chirurgico. Parte o tutta la ferita della fistola rimane non tagliata dal chirurgo. Una ferita del genere richiede molto tempo per guarire. Dopo una degenza in ospedale per circa una settimana, il trattamento viene continuato a casa. I test di controllo vengono eseguiti dal medico che ha operato il paziente. Tale assistenza dura un minimo di 6-8 settimane dopo l'intervento chirurgico. Negli ultimi anni sono state utilizzate procedure per chiudere le fistole anali con l'utilizzo di adesivi (es. Sulla base della fibrina naturale del paziente) e dei cosiddetti tappi in materiale biologico. Questi trattamenti non sono ampiamente utilizzati in Polonia a causa del prezzo elevato del materiale e delle indicazioni limitate per casi selezionati.
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